Синдром тазового болю: інтерв’ю з гінекологинею Оленою Павловою

Тазовий біль багато жінок терплять роками, переконуючи себе, що «у всіх так». Про те, чому цей симптом не варто заштовхувати у графу «звично», які причини найчастіше за ним ховаються і коли тягнути з консультацією небезпечно, говоримо з гінекологинею вищої категорії, кандидатом медичних наук Оленою Павловою.

— Пані Олено, чому тема тазового болю так часто виявляється недооціненою?

— Тому що дуже багато жінок «звикають» до болю раніше, ніж встигають поставити собі правильне запитання: а це взагалі нормально? Якщо симптом не здається “катастрофічним” щодня, його легко списати на менструацію, перевтому, стрес, сидячу роботу, післяпологові зміни. І саме тут виникає пастка: біль ніби не зупиняє життя повністю, але поступово починає керувати ним. Також є більш глобальна проблема - жіночий біль часто применшується та знецінюється: «у всіх боліло, це нормально, терпи», «не так вже тобі і болить», «не може тобі сильно боліти». Проблематика наукового вивчення проблеми тазового болю жінок поступово зрушує з місця лише зараз.

У клінічній практиці тазовий біль — це не дрібниця і не діагноз “про всяк випадок”. Це серйозний симптом, який може бути пов’язаний із гінекологічними, неврологічними, урологічними, кишковими проблемами або м'язами і фасціями тазового дна, а іноді — з поєднанням кількох причин одразу. Тому я завжди раджу спочатку розібратися, а не вирішувати наперед, серйозно це чи ні.

— Коли тазовий біль уже можна вважати хронічним, а не просто повторюваним?

— Класично про хронічний біль говорять тоді, коли він триває щонайменше шість місяців. Але в реальному житті я б не радила стільки чекати. Якщо біль повертається знову і знову, заважає працювати, спати, рухатися, планувати інтимне життя, тренування чи навіть звичайний день, це вже достатня причина не відкладати з'ясування адже це вкрай негативно впливає на якість життя жінки.

— Як пацієнтки найчастіше описують цей біль?

— Майже ніколи це не звучить “академічно”. Жінка каже: “тягне”, “ниє”, “наче тисне всередині”, “то відпускає, то знову накриває”, “найгірше перед менструацією”, “болить після навантаження”, “стало боляче під час близькості” або “не можу зрозуміти, де саме, але відчуваю постійний дискомфорт унизу живота”.

Для лікаря такі формулювання дуже цінні. Не треба намагатися одразу говорити “правильно”. Набагато важливіше описати свій досвід точно: де болить, коли, як довго, що посилює симптом, що хоча б трохи полегшує стан.

— Які запитання для вас є ключовими вже на першому етапі розбору такого болю?

— Я завжди намагаюся зрозуміти не тільки інтенсивність болю, а його ритм і контекст. Коли він з’явився? Чи пов’язаний із менструацією? Чи є зв’язок із сечовипусканням, випорожненням кишечника, фізичним навантаженням, статевим життям? Чи були пологи, операції, запальні захворювання, доброякісні утворення, травми, епізоди, коли симптом уже лікували, але без стійкого ефекту?

Саме така на вигляд нормальна логіка обстеження: спочатку ретельно зібрати загальну й цільову історію симптомів, а вже потім звузити коло можливих причин. Іноді одна деталь з вашої історії хвороби дає більше, ніж відразу призначений "стандартний набір" аналізів.

— Чому не кожен біль під час менструації варто автоматично вважати “нормою”?

— Тому що слово “звично” не дорівнює слову “нормально”. Якщо біль під час менструації настільки виражений, що жінка пропускає роботу, навчання, зустрічі, змушена регулярно приймати знеболювальні або заздалегідь перебудовує під ці дні все своє життя, вже завчасно має страх та тривожність, очікуючи на цей біль, то це вже не той симптом, який можна просто перетерпіти. І це важливо, бо циклічний тазовий біль справді може бути маркером станів, які потребують уваги.

— Які гінекологічні причини тазового болю ви насамперед тримаєте в полі зору?

— У гінекології ми часто думаємо про ендометріоз, аденоміоз, запальні захворювання, доброякісні утворення матки й придатків, інколи — про післяпологові зміни або поєднання кількох чинників. Але я свідомо уникаю спокуси назвати одну “найтиповішу” причину, бо це майже завжди спрощення.

Правильна логіка інша: не вгадувати причину за першим враженням, а послідовно перевіряти можливі причини.

— А коли ви розумієте, що пояснення, імовірно, не зводиться лише до гінекології?

— Коли біль виходить за межі суто циклічної історії. Наприклад, якщо він пов’язаний із сечовипусканням, кишечником, є відчуття тиску, проблеми з випорожненням та інші симптоми з боку тазового дна.

Сучасні рекомендації RCOG/EAU прямо нагадують, що хронічний тазовий біль може бути пов’язаний із тазовою дисфункцією і потребує ширшого розгляду: з урахуванням роботи сечового міхура, кишечника, тазового дна та інших супутніх симптомів.

— Яку роль тут відіграє ультразвукова діагностика?

— Важливу — хоч і не вирішальну. УЗД може дати дуже цінну інформацію: допомогти оцінити стан матки, придатків, побачити частину структурних змін, уточнити, чи є утворення, чи є підстави думати в певному напрямі. І в моїй роботі це, безумовно, один із корисних інструментів, хоч не рідко виникає необхідність в проведенні КТ чи МРТ.

Але було б неправильно створювати враження, що одне УЗД автоматично “пояснить усе”. При хронічному тазовому болю іноді ключ до розуміння проблеми лежить у добре зібраній історії хвороби, у правильних запитаннях і в тому, щоб не пропустити супутні симптоми поза суто гінекологічною картиною.

— Які симптоми на тлі тазового болю вже не варто залишати на рівні “запишуся колись пізніше”?

— Якщо біль сильний, швидко посилюється, з’являється виражена кровотеча, запаморочення, відчуття, що ось-ось знепритомнієте, труднощі з диханням, підозра на вагітність або біль під час вагітності — це вже не історія про відкладений візит. Так само не можна ігнорувати незвичні виділення, високу температуру, блювання, кров у сечі або калі.

У таких ситуаціях ключове не терпіти й не шукати поради навмання, а швидко оцінити стан. Тазовий біль буває дуже різним, але деякі його прояви потребують термінової реакції.

— Чому жінки так часто живуть із цим симптомом роками?

— Через суміш знецінення, применшення симптомів спеціалістами на попередніх оглядах, сорому і хибного порогу “достатньої серйозності”. Багато хто думає: якщо я ще можу працювати, значить, це не привід звертатися. Або: якщо аналізи колись уже були “більш-менш нормальні”, то, мабуть, я перебільшую. І це дуже типова історія саме для тривалого болю.

Проблема в тому, що хронічний біль не завжди поводиться лінійно. Він може вщухати і знову накривати, не маючи одного яскравого "моменту катастрофи". Але це не робить його менш реальним.

— Які помилки самолікування ви бачите найчастіше?

— Найтиповіша помилка — спроба звести складний симптом до одного швидкого пояснення. Наприклад: “це точно запалення”, “це точно після пологів”, “це просто гормони”, “мені вже колись допоміг один препарат — значить, і зараз те саме”. Інша помилка — роками жити на повторюваних знеболювальних без спроби зрозуміти, чому біль повертається.

Самолікування часто дає ілюзію контролю, але при хронічному тазовому болю воно нерідко відтягує момент, коли пацієнтка нарешті отримує системний розбір проблеми. А інколи ще й ускладнює картину, бо симптоми тимчасово змінюються, але причина нікуди не зникає.

— А якщо жінка вже проходила обстеження і їй казали, що “нічого особливого не видно”, але біль нікуди не подівся?

— Це не означає, що болю “немає”. І не означає, що його треба мовчки прийняти. У сучасних рекомендаціях щодо хронічного болю окремо підкреслюється, що вираженість болю або його вплив не завжди прямо відповідають масштабу того, що видно на обстеженнях. Тобто клінічна проблема може бути реальною навіть тоді, коли відповідь не лежить на поверхні.

У таких ситуаціях важливо не повторювати безкінечно один і той самий сценарій, а заново подивитися на симптом: десь бракувало контексту, десь — ширшого погляду, а іноді виявляється поєднання кількох причин. І це питання не до пацієнтки — це питання до того, наскільки уважно ми дивимось.

— Як виглядає реалістичний шлях допомоги, якщо йдеться саме про хронічний тазовий біль?

— Я завжди наперед чесно кажу: швидко може не вийти, але послідовно — обов'язково. Спочатку ми збираємо повну картину, виключаємо небезпечне й очевидне, дивимось, чи є ознаки порушення з боку м'язів тазового дна, запалення, утворень, ендометріозу, змін після пологів. І тільки потім вирішуємо, з чого починаємо допомагати.

Іноді все вкладається в один-два візити. Іноді — у кілька етапів. Іноді доводиться залучати колег з інших спеціальностей. Я волію сказати про це на старті, ніж пообіцяти «один аналіз — і все стане ясно». Із хронічним болем так не буває. Це тривала і продуктивна взаємодія лікар-пацієнт. Адже не рідко найбільш складним аспектом лікування виявляється необхідність модифікувати спосіб життя.

— Що варто підготувати перед консультацією, щоб вона була максимально змістовною?

— Найкраще, що можна принести на такий прийом, — це не ідеально оформлену папку з аналізами за останні 10 років, а ясність у власних спостереженнях. Коли почався біль. Як він змінювався. Чи має зв’язок із циклом. Чи є інші симптоми. Які препарати або обстеження вже були. Що дійсно допомагало, а що — ні. «Щоденник болю».

Важливо чітко повідомити лікарю свої скарги й не приховувати важливу інформацію. У випадку хронічного тазового болю це особливо цінно, бо саме з деталей часто складається те, що на перший погляд виглядало “розмитою” проблемою.

— Чи буває так, що в однієї пацієнтки одночасно є не одна, а кілька причин болю?

— Так, і це одна з причин, чому хронічний тазовий біль так виснажує. Може бути гінекологічний компонент, а поруч — симптоми тазового дна, поперекового відділу хребта, сечового міхура чи кишечника. Може бути один стан, який запустив проблему, і другий, який уже підтримує її в часі. Тому неповний ефект від першого етапу допомоги не завжди означає, що напрям був хибним. Іноді це означає, що картина складніша, ніж здавалося спочатку.

— Що б ви хотіли сказати жінці, яка давно живе з тазовим болем і вже майже не вірить, що можна щось змінити?

— Я б сказала одну річ. Те, з чим ви навчились жити, не дорівнює тому, що з вами все добре. Біль, який триває роками, не дає людині насправді жити життя й насолоджуватися всіма його фарбами та можливостями.

Шлях до відповіді не завжди короткий. Але він починається в той день, коли ви дозволяєте собі сказати: «Це не нормально. Я хочу зрозуміти, що зі мною. Я маю право жити без болю!».